Желтухи новорожденного: физиологическая, гемолитическая

Желтуха — это особое состояние в период новорожденности, связанное с окрашиванием кожных покровов, а также слизистых, белков глаз в различные оттенки желтого. Возникает данное состояние в результате как особых физиологических механизмов, связанных с незрелостью детских ферментных систем, так и в результате формирования определенных патологий. Наиболее часто в периоде новорожденности возникает желтуха физиологического происхождения, в результате временной незрелости механизмов обезвреживания билирубина. Однако, могут встречаться и другие виды желтухи, связанные с различными патологиями и опасные для малыша. Как отличить их друг от друга?

Раны, ссадины и болезни кожи у юных спортсменов: когда ребёнку можно вернуться к занятиям спортом?

С какими симптомами детей не пустят на тренировку: острые и хронические состояния кожи у спортсменов.

Желтуха у новорожденных

Наряду со многими другими, так называемыми транзиторными, пограничными состояниями, желтуха у новорожденных относится к тем особенностям развития, которые требуют активного наблюдения. У 70% доношенных деток, и практически у всех недоношенных она проявляется в той или иной степени, прокрашивая кожу от едва желтоватого оттенка до насыщенного и яркого цвета кожи и слизистых.

---

Рекомендуем от всей души бесплатный онлайн-курс

«Первый месяц жизни ребенка» для молодых мам

Первый месяц после родов… Радость, нежность, бесконечная любовь…. Но часто – еще и тревоги, усталость, неуверенность. Вы не знаете, как правильно держать малыша? Боитесь, что не сможете наладить грудное вскармливание? Мечтаете о тихой ночи, но вместо этого снова плач?  

А что, если бы у вас был надежный проводник в этот новый мир материнства?

Онлайн-курс «Первый месяц жизни ребенка» от Елены Мостицкой – ваш шанс начать наслаждаться материнством с первых дней!

---

Проявления желтухи в области кожи или слизистых, белочной оболочки глаз у взрослых начнут себя проявлять после достижения билирубином цифры в 34-36 мкмоль/л. А для детей эти цифры намного выше. Для доношенного младенца порогом билирубина в крови, после которого малыш желтеет, будет 85 мкмоль/л, а для недоношенных детей порогом билирубина будет уровень от 120-125 мкмоль/л и выше.

Основные причины желтухи

По определению, желтуха у новорожденных не является сама по себе заболеванием, это синдром, визуально выраженный желтизной кожи, сформированной в результате увеличения в крови особого вещества — билирубина. Это особый желчный пигмент, который у новорожденных формируется из активно разрушаемого фетального гемоглобина. Данный вид гемоглобина был нужен эритроцитам плода, чтобы доставлять организму крохи больше кислорода. После родов малыш начинает дышать легкими, и фетальная часть гемоглобина утрачивает свою значимость. Постепенно гемоглобин разрушается, в печени перерабатываясь до билирубина и конечных продуктов. Если имеется временный дефицит особых ферментов для переработки билирубина — может возникать желтуха.

Организм ребёнка приспособлен для того, чтобы активно перерабатывать избыток билирубина, даже при появлении желтизны кожи, поэтому для большинства детей желтуха в первые дни жизни не опасна, и требует только наблюдения. Но, в отдельных случаях желтуха у новорожденных с высоким уровнем билирубина, достигающим критического порога, грозит серьезными осложнениями — повреждением нервной ткани, особенно в области головного мозга. Особенно чувствительны к подобным токсическим эффектам дети первых дней жизни, особенно недоношенные. Чем больше билирубина в тканях, в том числе и мозговой, чем дольше он будет влиять, тем опаснее последствия для здоровья.

Помимо физиологической желтухи, младенцы могут также страдать и различными патологическими видами гипербилирубинемии. Основные причины желтухи — последствия внутриутробного инфицирования вирусами или микробами, состояние патологического гемолиза (усиленный распад клеток красной крови), пороки развития желчной системы, ферментные дефекты и многое другое. Все они дают желтухи, однако, эти ее типы существенно отличаются по проявлениям и способу лечения.

Физиологическая желтуха

Этот вид желтухи формируется у новорожденных примерно к третьим суткам после их появления на свет. Проявления могут усиливаться в течение примерно 4 дней, а затем идут на спад, пропадая примерно к 10-м суткам. Изначально желтеет личико малыша, затем тельце, конечности, глазки и слизистые. Иногда такое состояние может затягиваться дольше, и тогда оно требует внимания врачей. Основные причины желтухи данного типа — это индивидуальные, наследственные особенности в созревании фермента, перерабатывающего билирубин. Иногда затяжные желтухи выявляют среди детей, которые рождены от курящих во время беременности мам, если в процессе родов применяли окситоцин для их стимуляции, при избытке гормонов матери, переданных малышу или как влияние грудного молока, также содержащего биологические активные компоненты и много жирных кислот.

Требует контроля физиологическая желтуха, имеющая длительность более 10 суток, при повышении концентраций билирубина до 180 мкмоль/л к возрасту 5 суток, или возникающая на фоне каких-либо неврологических симптомов. В качестве лечебных мероприятий при ней применяют фототерапию (пребывание крохи под источником УФ-облучения) и кормления грудью. В некоторых случаях врачи принимают решение о применении медикаментов, активизирующих работу ферментов.

Гемолитическая желтуха: симптомы

Совершенно другого рода механизм имеет желтуха у новорожденных в результате гемолиза эритроцитов. Ее не относят к физиологическим, она всегда опасна развитием негативных последствий для здоровья крохи. Симптомы развиваются как результат массивного разрушения эритроцитов, из которых гемоглобин активно трансформируется в билирубин. При таком состоянии будет резко выраженной анемия (снижено количество эритроцитов и гемоглобина), резко повышены концентрации билирубина в плазме и поражаются селезенка и печень, которые ведут активную работу по переработке токсичного пигмента.

Основные причины желтухи — это формирование гемолиза эритроцитов из-за повреждения их оболочек при иммунных конфликтах. Гемолитическая желтуха может быть при резус-несовместимости мамы и плода, конфликту по группе крови или более редким факторам. Иммунная система распознает в этом случае оболочки эритроцитов как чужеродные и атакует клетки, что приводит к их разрушению. Обычно антитела, агрессивные в отношении эритроцитов ребёнка, проникают из организма матери, и поэтому, все проявления стартуют в первые же сутки после его рождения. При этом малыш резко желтеет, у него резко увеличиваются селезенка и печень, страдает общее состояние.

Во всех случаях гемолитическая желтуха требует активного лечения, чтобы предотвратить серьезные осложнения со стороны здоровья и повреждения мозга.

Читайте также

Какие бывают причины патологической желтухи у новорожденных?

Желтуха является одной из самых распространенных проблем у новорожденных детей. Каковы причины ее возникновения?

Многоликая желтуха

Считается, что желтуха – синоним болезни гепатит. Однако кожа может окрашиваться в желтый цвет не только при гепатитах. Что такое желтуха на самом деле?

Желтуха у новорожденных: виды, симптомы и методы лечения

Чаще всего желтуха у новорожденных носит физиологический характер. Однако иногда желтуха у грудничков может говорить о развитии серьезной патологии.

Опасна ли физиологическая желтуха у новорожденных?

Молодые мамы могут услышать в родильном доме, что у ребенка появилась физиологическая желтуха. Как она проявляется и не опасна ли?

Гемолитическая желтуха у новорожденных: причины, симптомы, лечение

Почему малыш желтеет: причины гемолитической болезни новорожденных. Профилактика при резус-конфликте.

Болезнь желтуха

Болезнь желтуха ассоциируется лишь с одной болезнью и не вызывает должных опасений, в то время как она может выступать симптомом серьезнейших патологий.

Продолжаем: Желтуха у малыша: в каких случаях можно не переживать?

О желтухах детей первых недель жизни наслышаны многие мамы. Желтый цвет кожи младенца вместо ожидаемого розового не может не испугать. Но есть ли повод для тревоги? Да, в ряде случаев причина для переживаний есть. Однако чаще всего это физиологические процессы. В чем отличие этих состояний и нужно ли лечить физиологическую желтуху?

Желтуха у малыша: он заболел?

Многие знают о том, что желтуха бывает связана с острой хирургической патологией или опасным инфекционным заболеванием. Действительно, так и есть: у взрослого человека желтуха всегда является признаком заболевания или патологии, но младенцев все по-другому.

Новорожденный малыш с желтым цветом кожи и слизистых может быть не иметь никаких проблем со здоровьем!

Определение желтухи очень простое. Так называется состояние, при котором кожа и слизистые окрашиваются в желтый цвет.

Откуда берется желтый цвет? В этом виноват желчный пигмент, который называется билирубином – при желтухе его количество в крови увеличивается в несколько раз, что еще называется гипербилирубинемией. Обмен билирубина в организме понять не так-то просто, но все же стоит разобраться, чтобы было понятно, с чем связана желтуха у младенцев.

Данный пигмент попадает в кровь после естественного распада погибших эритроцитов. Оказавшийся в крови билирубин способен оказывать токсичное действие на клетки организма, однако у здорового человека этого не происходит, потому что он связывается с особыми белками и транспортируется в печень. В результате еще ряда реакций он превращается в нетоксичный билирубин. Следующий «пункт» в пути билирубина – это кишечник, куда он попадает с желчью. В кишечнике проходит еще ряд сложных преобразований пигмента.

Кстати, именно благодаря его соединениям моча и кал имеют соответствующий темный цвет. А вот кожа у человека желтеет, если билирубин в крови поднимается выше нормальных значений в несколько раз.

Раны, ссадины и болезни кожи у юных спортсменов: когда ребёнку можно вернуться к занятиям спортом?

С какими симптомами детей не пустят на тренировку: острые и хронические состояния кожи у спортсменов.

В чем кроется секрет желтухи новорожденных?

Часто ли желтеют младенцы? Да, 6-8 детей из 10 желтеют в той или иной степени еще на этапе пребывания в родильном доме. Чем это обусловлено?

• У них не так активно работают печеночные ферменты, участвующие в превращениях желчного пигмента.
• У них более высокое количество эритроцитов которые при этом не так долго живут (как у старших детей и взрослых).
• У них очень активен один из кишечных ферментов, который оказывает влияние на повышение билирубина в крови.

Как отличить физиологическую желтуху от патологической?

На ежедневном обходе в роддоме детский врач осматривает кроху и следит за появлением у него желтухи. Она начинается постепенно: в первую очередь изменяется цвет лица и шеи, потом кожи груди и живота, далее – рук и ног.

При необходимости врач назначает анализы. Чаще всего исследуется общий анализ крови, определяется уровень билирубина и группа крови.

Что говорит в пользу физиологических причин гипербилирубинемии у новорожденного малыша?

• В первый день жизни кожа ребёнка розового цвета.
• Малыш начинает желтеть на вторые-третьи сутки жизни с постепенным нарастанием интенсивности цвета.
• На третий-четвертый день цвет кожа наиболее желтая (в эти дни малыш максимально теряет в весе).
• Наблюдается только один пик желтухи (не волнами!).
• Анализ показывает, что уровень билирубина укладывается в пределы допустимых значений.
• В общем анализе крови не отмечается воспалительных изменений и анемии.
• Не выходят за свои пределы размеры селезенки и печени.
• Моча светлая, а стул обычного цвета (переходный или желтый).
• Кроха активный, хорошо сосет, набирает вес с момента установления лактации (примерно с 3-4 суток после рождения).

Физиологическая желтуха не является проблемой, это нормальное состояние новорожденного. Она не выносится в диагноз и не требует терапии.

Однако при этом очень важен правильный уход и частые кормления материнским молоком.

Чем обусловлена патологическая желтуха у детей первых недель жизни?

И все-таки бывают ситуации, когда врач не выписывает кроху с мамой из родильного дома домой, а начинает обследовать малыша и назначать лечение. Это касается патологической гипербилирубинемии, то есть той, при которой значения билирубина поднимаются выше допустимого предела для детей данного возраста.

Причин патологических желтух очень много.

Предположить наиболее вероятную причину проблемы у каждого конкретного ребёнка может только врач, а вот дать окончательный ответ удается не всегда.

Дело в том, что большинство детей успешно справляются с желтухой еще на этапе родильного дома, где диагностические возможности ограничены. То есть, диагноз «неонатальная желтуха неуточненная» является очень распространенным у малышей, и это ни в коем случае не говорит о низкой квалификации врачей, наблюдающих за ребёнком.

Выделяют следующие основные типы неонатальных желтух:

Они обусловлены нарушениями процесса связывания свободного билирубина (токсичного) с глюкуроновой кислотой в печени при отсутствии сильного распада красных клеток крови. Такие гипербилирубинемии нередко встречаются у недоношенных младенцев вследствие незрелости процессов, участвующих в обмене билирубина.

Может быть более выраженной желтуха у детей при несовершенстве работы кишечника, его ферментов и микрофлоры, что приводит к усиленному поступлению свободного билирубина из кишечника обратно в кровоток. Такое состояние еще называют желтухой грудного вскармливания.

Более выраженной бывает гипербилирубинемия из-за изменения химического состава грудного молока (встречается у 2% детей). Доказано, что причиной этого является избыток гормона прегнандиола в молоке, который замедляет процессы превращения билирубина в печени. Уровень билирубина при данном состоянии выше допустимых значений, но не поднимается до критических цифр. Такая желтуха благоприятна, может длиться несколько недель, она не всегда требует лечения.

Также в эту группу относятся более редкие желтухи, обусловленные генетическими заболеваниями, при которых страдает работа ферментов печени, и некоторыми другими болезнями.

Обусловлены повышенным разрушением (гемолизом) погибших красных клеток крови. В результате в крови нарастает билирубин. Такие гипербилирубинемии бывают при несовместимости крови матери и младенца, при рассасывании обширных кровоподтеков, при некоторых редких наследственных заболеваниях.

Связаны с поражением печени в результате течения разных инфекций, вызванными вирусами, бактериями, простейшими микроорганизмами. Таким детям обязательно требуется лечение основного заболевания.

Связаны с нарушением выведения связанного билирубина из печени. Как правило, они встречаются при тяжелых врожденных аномалиях желчевыводящих путей. Большинству заболевших детей требуется оперативное лечение врожденного порока.

Как лечить патологическую желтуху?

Кто определяет показания для терапии? Это является задачей детского врача.

Сначала неонатолог оценивает степень желтухи «на глаз». Также помогают оценить степень процесса портативные приборы, которые через кожу ориентировочно определяют уровень желчного пигмента крови. Это не вызывает никаких болевых или неприятных ощущений у малыша.

Далее врач принимает решение, нужно ли забрать у ребёнка кровь на анализы.

Доказано, что билирубин обладает антиоксидантным эффектом. Однако это касается только тех случаев, когда его уровень находится в нормальных (допустимых) пределах.

Если же количество непрямой фракции желчного пигмента возрастет до токсических значений, то он сможет вызвать тяжелые необратимые изменения в нервной системе.

Поэтому даже физиологическую желтуху с выраженными проявлениями обязательно нужно лечить.

В том случае, если будет подтверждена гипербилирубинемия, младенцу назначают лечение в виде фототерапии. Показания для ее начала варьируют в зависимости от того, сколько суток малышу, во сколько недель он родился, есть ли другие сопутствующие проблемы. Помимо фототерапии очень важно проводить лечение основной болезни, если для этого есть показания.

Читайте также

Желтуха у малыша после рождения: опасна ли?

В периоде новорожденных важно отличать физиологическую желтуху от тех, что развиваются в результате различных патологий.

Желтухи новорожденного: физиологическая, гемолитическая

После рождения у многих детей отмечается развитие желтухи. Когда ее можно отнести к физиологической, а когда необходима помощь?

Желтуха у новорожденных: возможны ли серьезные последствия?

Родителей нередко пугает желтуха у новорожденных, может ли она привести к опасным последствиям и осложнениям?

Желтуха у новорожденных: всегда ли нужно лечение?

Примерно у 70% новорожденных в первые дни жизни возникает желтуха, которая может быть как физиологической, так и патологической.

Желтуха у малыша: роль грудного вскармливания, запись к педиатру

Стоит ли беспокоиться, если у новорожденного ребенка развивается желтуха, как влияет на изменение цвета кожи грудное вскармливание?

Опасна ли физиологическая желтуха у новорожденных?

Молодые мамы могут услышать в родильном доме, что у ребенка появилась физиологическая желтуха. Как она проявляется и не опасна ли?

Продолжаем: Желтуха у новорожденного ребенка

Что такое желтуха у новорожденного ребёнка? Это не болезнь, а, скорее, состояние. В большинстве случаев оно не представляет опасности для жизни и здоровья малыша, поскольку не имеет ничего общего с грозным гепатитом А и тем более — гепатитами В и С. Главное, чтобы врач вовремя взял ситуацию под контроль.

Физиологическая желтуха: естественное состояние или признак болезни?

К тому моменту, когда ребёнок готов появиться на свет, еще не все его органы способны в один момент перестроиться на непривычный режим функционирования. Так, например, печени новорожденного требуется около половины месяца, чтобы она справилась со всеми задачами, поставленными организмом. Одним из подтверждений того, что процесс приспособления к новым условиям идет полным ходом, становится развитие желтухи у новорожденных.

Единственное, что объединяет вирусные гепатиты с безобидной желтухой — это механизм развития и некоторые внешние симптомы. Оба состояния развиваются из-за поступления в кровь избыточного количества продукта обмена гемоглобина — красного желчного пигмента под названием «билирубин».

В связи с накоплением этого вещества кожа и слизистые оболочки становятся желтыми. Такое происходит как в случае развитие грозной болезни, так и при неопасной желтухе у младенцев.

Возбудителями гепатита становятся вирусы, извне проникающие в человеческий организм. И пока они там остаются, заболевание будет прогрессировать. А желтуха у только что родившегося ребёнка — это состояние физиологическое, иными словами — естественное. Причиной его развития становится незрелость детского организма. И как только печень адаптируется к непривычным условиям и начнет активно выполнять свои функции, желтизна кожных покровов исчезнет без медицинского вмешательства.

А задач у этого важного органа очень много. Сразу после рождения ребёнка в его организме происходит много изменений, самое главное из которых — запуск легочного дыхания. До этого ребёнок получал кислород вместе с кровью. Доставляли его гемоглобин и эритроциты. Именно по этой причине у новорожденных их содержание в крови выше, чем у малышей постарше.

Когда ребёнок рождается, и его легкие начинают работать, схема доставки кислорода становится другой. Необходимость в повышенном содержании эритроцитов и гемоглобина пропадает, в результате чего неиспользованные клетки разрушаются. Для выведения их из организма ребёнка печень перерабатывает лишние клетки, расщепляя их на составляющие. Вначале этот процесс идет медленно, но через некоторое время становится быстрее. Не созревшая окончательно печень маленького ребёнка не всегда справляется с утилизацией ненужных клеток, и в такой ситуации уровень билирубина в крови повышается. В случае превышения нормальных показателей содержания вещество проникает в ткани, делая их желтыми.

Раны, ссадины и болезни кожи у юных спортсменов: когда ребёнку можно вернуться к занятиям спортом?

С какими симптомами детей не пустят на тренировку: острые и хронические состояния кожи у спортсменов.

У ребёнка желтая кожа: продолжительность желтухи

Чем больше билирубина в составе крови, тем желтее кожа крохи. В норме примерно на 5—6-е сутки после появления первых симптомов желтухи поверхность кожи начинает светлеть, а спустя 10 дней приобретает естественный оттенок.

Тем не менее врач контролирует сроки протекания желтухи, потому что так называемая «безопасность» этого состояния имеет определенные рамки. У малышей, рожденных в срок, желтуха окончательно проходит к середине первого месяца жизни, а у появившихся на свет раньше времени — к концу его. Сохранение желтизны свыше установленного срока осложняет ситуацию. Чем большее количество времени желтуха не покидает организм ребёнка, тем обширнее становится область ее поражения, что уже не является безопасным явлением, потому как может не самым лучшим образом отразиться на дальнейшем развитии малыша.

Физиопроцедуры по назначению врача

Если физиологическая желтуха сохраняется дольше установленного срока, вместе с медикаментозным лечением врач может назначить проведение физиотерапевтических процедур, в частности, фото- или светотерапии. Принцип их заключается в том, что малыша раздевают и помещают в кувез, оставляя на пару минут под воздействием света, излучаемого специальными лампами.

Воздействие светового излучения способствует распаду пигмента билирубина, уже успевшего проникнуть в кожные покровы, на отдельные составляющие. Образующиеся продукты распада водорастворимы, поэтому легко выводятся вместе с мочой.

Реакция на грудное молоко

В отдельных случаях причиной пожелтения кожных покровов малыша становится реакция на материнское молоко, если у него слишком высокая жирность. Проблема в том, что поступление в организм малыша слишком большого количества жиров затрудняет выработку нужных ферментов, без которых печени сложно справляться с билирубином.

Определить этот тип желтухи можно по времени ее проявления. В отличие от обычной, желтуха, причиной которой стало жирное грудное молоко, возникает не на 3—4 сутки жизни ребёнка, а на 5—10, а то и позже. Еще один признак негативной реакции на грудное молоко — запор у ребёнка. Но это не означает, что нужно прекращать естественное вскармливание. Первое, о чем должна позаботиться мама, чтобы не допустить подобных неприятностей — это пересмотреть свое меню питания, в частности, ограничить употребление растительных и животных жиров, например, перейти на сливочное масло и сметану меньшей жирности. А детский врач расскажет, как помочь малышу вовремя опорожнять кишечник.

Особый случай

Бывают случаи, когда развитие желтухи без вирусов происходит на фоне иной болезни. Как правило, ее определяют еще до того времени, как в крови увеличивается содержание билирубина, и кожа желтеет. В этом случае приходится иметь дело не с безобидной желтухой, которая проходит сама по себе, а с патологической, требующей медикаментозной терапии.

Факторами развития такой желтухи могут стать врожденные болезни печени у малыша или обострение хронических заболеваний у матери. В некоторых случаях причиной развития патологической желтухи становится несовместимость крови женщины и ее ребёнка по резус-фактору или группе либо в случае недостатка или наоборот, переизбытка определенных гормонов в организме матери, например, инсулина при наличии сахарного диабета. Диагностика заболевания проводится с учетом всех этих факторов. И уже на основании поставленного диагноза врач назначает лечение.

Читайте также

Опасна ли физиологическая желтуха у новорожденных?

Молодые мамы могут услышать в родильном доме, что у ребенка появилась физиологическая желтуха. Как она проявляется и не опасна ли?

Какие бывают причины патологической желтухи у новорожденных?

Желтуха является одной из самых распространенных проблем у новорожденных детей. Каковы причины ее возникновения?

Гемолитическая болезнь: желтуха, анемия у ребенка

Среди всех патологий новорожденности гемолитическая болезнь занимает особое место в связи с ее опасностью.

Лампа vs желтуха новорожденного: победит ли фототерапия?

Чем опасна сильная желтуха у новорожденных? Что такое фототерапия, и как она проводится? Можно ли вылечить желтуху по-другому?

Как лечится желтуха у новорожденных в родильном доме?

Лечение желтухи у новорожденных в родильном доме имеет большое значение для будущего здоровья детей. Как проводится это лечение? Чем грозит отказ от лечения?

Желтуха у малыша после рождения: опасна ли?

В периоде новорожденных важно отличать физиологическую желтуху от тех, что развиваются в результате различных патологий.

Продолжаем: Какой бывает желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией (повышением уровня билирубина в крови из-за неспособности должным образом метаболизировать или выводить билирубин). Она проявляется желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни.

Виды желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных делится на следующие виды:
• физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных;
• желтуху недоношенных новорожденных;
• наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.;
• желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери);
• желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой;
• прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании;
• медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Физиологическая желтуха новорожденных

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.
Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2–3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4–5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77–120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.
При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.
У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи исчезают самостоятельно к 2-недельному возрасту новорожденного.

Желтуха недоношенных новорожденных

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием –к 3 неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137–171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2–6 %; наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, – нарушение захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.
Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход. II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257–376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы конъюгации билирубина (превращения водонерастворимого в водорастворимый) и его экскреции (транспортировки билирубиндиглюкуронида в желчь через канальцевую мембрану гепатоцита). Желтуха при гипотиреозе обнаруживается у 50–70 % новорожденных; проявляется на 2–3-и сутки жизни и сохраняется до 3–5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность (отечность кожи), артериальная гипотония, брадикардия (ритм сердца с частотой сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту), грубый голос, запоры.
Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии (снижения концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л) и ацидоза (смещения кислотно-щелочного баланса организма в сторону повышения кислотности). Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего являются гипербилирубинемия и ядерная желтуха. Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых. Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1–2% новорожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7–14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4–6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12 ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.
На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью (нарушением движения) мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом (неконтролируемым движением глаз), брадикардией, судорогами.
В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение центральной нервной системы (ЦНС). В течение последующих 2–3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3–5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: детский церебральный паралич (ДЦП), задержка психического развития (ЗПР), глухота и т. д.

Заключение

У многих новорожденных желтуха развивается в течение 2-х или 3-х дней после рождения и исчезает самостоятельно в течение недели. Однако степень обеспокоенности по поводу желтухи зависит от того, что является ее причиной, и насколько высоки уровни билирубина. Поэтому при обнаружении настораживающих симптомов необходимо обратиться за первичной консультацией к педиатру.
Для этого понадобятся свидетельство о рождении и полис ОМС ребенка. Записаться на прием можно через инфомат детской поликлиники, портал мэра Москвы или сервис Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), по номеру телефона единой службы записи: +7(495)539-30-00, а также по номеру телефона регистратуры детской поликлиники.

Список литературы:

1. Горяйнова А. Н., Анцупова М. А., Захарова И. Н. Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз // Медицинский совет. 2017. № 19. С. 120–125.
2. Subhabrata M., Rennie J. Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis and treatment // British journal of hospital medicine. 2017. Vol. 78, №12. Р. 699–704. DOI:10.12968/hmed.2017.78.12.699.

Продолжаем: Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией (повышением уровня билирубина в крови из-за неспособности должным образом метаболизировать или выводить билирубин). Она проявляется желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни.

Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью (желтушностью) кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией (увеличением печени и селезёнки), в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80 % недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80–90 мкмоль/л у доношенных и более 120мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е. вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Классификация и причины желтухи новорожденных

Неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина, различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.
К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами (клетками паренхимы печени).

Желтуха новорожденных делится на следующие виды:

• физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных;
• желтуху недоношенных новорожденных;
• наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.;
• желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабетеу матери);
• желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой;
• прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании;
• медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К гипербилирубинемиям такого вида относят:
• гемолитическую болезнь плода и новорожденных,
• эритроцитарные ферменто- и мембранопатии,
• гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию),
• полицитемию.

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.
Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Диагностика желтухи новорожденных

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.
Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ (протромбиновый индекс), общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.
В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение желтухи новорожденных

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) грудного вскармливания с последующей его регулярностью. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10–20 % по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.
Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.
При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция (метод очищения крови), плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Прогноз желтухи новорожденных

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развитию ядерной желтухи и ее осложнений.
Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Куда обращаться

При обнаружении подозрительных симптомов необходимо обратиться за первичной консультацией к педиатру.
Для этого понадобятся свидетельство о рождении и полис ОМС ребенка. Записаться на прием можно через инфомат детской поликлиники, портал мэра Москвы или сервис Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), по номеру телефона единой службы записи: +7(495)539-30-00, а также по номеру телефона регистратуры детской поликлиники.

Список литературы:

1. Горяйнова А. Н., Анцупова М. А., Захарова И. Н. Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз // Медицинский совет. 2017. № 19. С. 120–125.
2. Subhabrata M., Rennie J. Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis and treatment // British journal of hospital medicine. 2017. Vol. 78, №12. Р. 699–704. DOI:10.12968/hmed.2017.78.12.699.

Видео: Желтуха у новорожденных: в каких случаях волноваться?