Патологическая икота

Икота – это ритмичное неконтролируемое резкое сокращение диафрагмы. Она может вызываться разными причинами, например, перееданием, переохлаждением, заглатыванием пузырьков воздуха во время быстрой еды или употребления газированных напитков и другими подобными причинами. В норме икание длится не более нескольких минут и проходит само по себе. Но патологическая икота может наблюдаться в течение нескольких дней или дольше. Она выматывает пациента, мешает нормальному сну, отдыху, приему пищи, существенно снижает качество жизни, нарушает работу дыхательной системы. Если икота продолжается до 2 дней, то ее называют персистирующей, и она требует уже дифференциальной диагностики и служит поводом для обращения к врачу

Как возникает икота

Во время приступа икания наблюдается резкое сокращение диафрагмы и межреберных мышц, выпячивание передней стенки желудка. Воздух из ЖКТ толчком выходит через гортань. При этом голосовая щель сужается, возникает характерный звук. Дыхание при икоте может быть затруднено, но удушья нет. Контролировать приступ больной не в состоянии. При кратковременной икоте может помочь задержка дыхания, прием небольшого количества жидкости, поднимание рук вверх. Обычно в таких случаях диафрагма расслабляется, принимает правильное положение, дыхательная функция нормализуется.

Классификация патологического икания

В медицинской литературе патологическая икота называется диафрагмальной миоклонией. Она подразделяется на такие типы:

---

Рекомендуем от всей души бесплатный онлайн-курс

«Первый месяц жизни ребенка» для молодых мам

Первый месяц после родов… Радость, нежность, бесконечная любовь…. Но часто – еще и тревоги, усталость, неуверенность. Вы не знаете, как правильно держать малыша? Боитесь, что не сможете наладить грудное вскармливание? Мечтаете о тихой ночи, но вместо этого снова плач?  

А что, если бы у вас был надежный проводник в этот новый мир материнства?

Онлайн-курс «Первый месяц жизни ребенка» от Елены Мостицкой – ваш шанс начать наслаждаться материнством с первых дней!

---

• центральная – связана с травмой или функциональными расстройствами головного, спинного мозга. Возникает также при опухолях, после инсультов разного генеза, у пожилых людей, страдающих деменцией и другими нейродегенеративными заболеваниями;
• периферическая – вызвана повреждением, воспалением блуждающего или диафрагмального нерва. Диагностируется при травмах или заболеваниях органов грудной клетки;
• отраженная – возникает на фоне заболеваний ЖКТ, репродуктивной сферы, инфекций и глистных инвазий;
• токсическая – спровоцированная отравлением ЦНС токсинами, например, ядами змей, ядовитыми грибами, некоторыми медикаментами, алкоголем и т.д.

Патологическая икота может длиться свыше месяца. Она изнуряет и раздражает пациента, может провоцировать боли в желудке или пищеводе, изжогу, тошноту.

Причины развития центральной икоты

Диафрагмальные миоклонии центрального генеза связаны с повреждением головного мозга, которое может возникать при таких заболеваниях:

• геморрагический инсульт – обширное кровоизлияние нарушает нейрорегуляцию сокращения диафрагмы. Присоединение стойкой икоты значительно ухудшает прогноз и свидетельствует о сильном поражении глубоких мозговых структур;
• воспаление, вызванное грибками, вирусами, бактериями;
• новообразования разного типа, в т.ч. прорастающие метастазы;
• черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся отеком мозга, гематомой, повышением внутричерепного давления;
• эпилепсия и функциональные расстройства, например, неврозы.

Также причинами центральной икоты могут быть повреждения и опухоли спинного мозга, миелит – воспаление спинномозговых оболочек.

Причины появления периферической икоты

Заболевания, приводящие к патологическому периферическому иканию, можно разделить на две большие категории – икота, вызванная повреждением диафрагмы, например, вследствие травмы, и икота, спровоцированная невритами и невропатиями. Чаще диагностируется миоклония, возникшая из-за невропатии – корешкового синдрома при остеоартрозе, сколиозе, грыжах или воспалении шейного сплетения.

Также икание может быть признаком болезней ЖКТ – панкреатита, колита, желчной колики и других. Как правило, при таких патологиях икание носит периодический характер, приступы не длятся долго, однако они регулярны. Могут сопровождаться болями в желудке и кишечнике, метеоризмом, тошнотой и рвотой.

Особенности отраженной и токсической икоты

Причинами этих видов диафрагмальных миоклоний являются вирусы, бактерии и другие патогенные агенты, выделяющие токсины или приводящие к образованию большого количества токсичных продуктов жизнедеятельности или утилизации. Отраженная икота достаточно сложная для диагностики, потому что возникает без явных провоцирующих факторов.

Диагностика и лечение патологического икания

Диагностика заключается в поиске причины, вызвавшей сокращение диафрагмы. От правильной этиологии зависит эффективность лечения. При обращении пациента врач собирает анамнез, выясняет, как часто возникают приступы и сколько они длятся. Далее больного направляют на обследования:

• гастроскопию – позволяет исключить повреждения пищевода и желудка, которые наиболее часто вызывают икоту;
• рентген грудной клетки – выявит нарушения в дыхательной системе, ЖКТ, покажет наличие травм, воспаления, опухолей;
• УЗИ внутренних органов;
• КТ, МРТ или энцефалографию – дают полное представление о состоянии головного и спинного мозга;
• общий анализ крови – позволит выявить воспаление, инфекции, некоторые отравления.

По результатам анализов назначается лечение. Оно всегда этиологическое, т.е. направленное на причину, которая вызвала икоту. Эффективность терапии во многом зависит от провоцирующего фактора, как и прогноз, например, при гастрите или отравлении лечение принесет результат и избавит больного от икоты, а при прогрессирующих опухолях – нет.

Обратите внимание – резко возникшее икание на фоне головокружения, тошноты, слабости, потери сознания может свидетельствовать об инсульте, отеке мозга. В таком случае важно сразу вызвать скорую помощь – чем раньше больной окажется в стационаре, тем больше шансов на полное выздоровление после сосудистой катастрофы.

Продолжаем: Икота

Икота (икание, иканье) — это рефлекторное нарушение внешнего дыхания, проявляющееся судорожными сокращениями диафрагмы и межреберных мышц с характерным сдавленным звуком и кратковременным ощущением задержки дыхания. Обычно имеет физиологическое происхождение. Может возникать при заболеваниях пищеварительных органов, центральной и периферической нервной системы, диафрагмы, торакальных воспалениях и объемных процессах, интоксикациях. Для определения причин икоты применяют УЗИ, рентгенографию, томографию различных органов, ЭФИ-методики. Зачастую икота купируется самостоятельно. На догоспитальном этапе используют рефлекторные методы, седативные препараты, транквилизаторы и нейролептики.

Общая характеристика

Внезапному приступу икоты могут предшествовать переедание, быстрая еда с плохим пережевыванием твердых и сухих продуктов, заглатыванием воздуха, употребление сильно газированных и спиртных напитков. У маленьких детей и иногда у взрослых икание провоцируется переохлаждением. Некоторые пациенты начинают икать после приема миорелаксантов, барбитуратов, бензодиазепинов и других лекарственных средств. Зачастую симптом появляется беспричинно и проходит самостоятельно в течение нескольких минут.

В момент приступа человек испытывает толчкообразные сокращения мускулатуры в подложечной области, сопровождающиеся выпячиванием передней брюшной стенки и сдавленным звуком. Из-за перекрытия голосовой щели на короткий промежуток времени возникает задержка дыхания. Особенностью икоты является невозможность ее сознательного контроля. При интенсивном икании иногда отмечается умеренная боль за грудиной, в нижних отделах грудной клетки. Для приступа икоты характерны ритмичные мышечные сокращения через приблизительно равные промежутки времени.

Продолжительное, особенно патологическое икание нередко оказывает изнуряющий эффект, может сопровождаться раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, нарастающей астенией, вегетативными проявлениями — потливостью ладоней, побледнением или покраснением кожи, снижением температуры кожных покровов дистальных отделов конечностей. При эпизодах, повторяющихся несколько раз в день либо несколько дней в неделю, длящихся более часа и сочетающихся с другими нарушениями (изжогой, болью, одышкой и др.), необходимо обратиться за медицинской помощью.

Классификация

Основными критериями, используемыми при систематизации вариантов икоты, являются ее связь с патологическими состояниями, механизмы развития, длительность. В большинстве случаев икание носит физиологический характер и не связано с какими-либо болезнями. Патологическими называются диафрагмальные миоклонии, возникающие на фоне различных заболеваний и представленные такими формами, как:

• Центральная икота. Обусловлена преимущественно нарушениями мозговой регуляции диафрагмальных сокращений. Наблюдается при воспалениях, опухолях и травмах головного, спинного мозга. Возможно развитие иканья при функциональных расстройствах ЦНС.
• Периферическая икота. Связана с поражением различных участков диафрагмального и блуждающего нервов. Характерна для объемных процессов средостения, заболеваний органов грудной клетки и абдоминальной полости, прилегающих к диафрагме.
• Отраженная икота. Провоцируется патологическими состояниями в органах, расположенных вне зоны иннервации вагуса и диафрагмального нерва. Может отмечаться на фоне энтеритов, колитов, глистных инвазий и заболеваний женской репродуктивной сферы.
• Токсическая икота. Становится следствием отравления нервной системы эндо- и экзотоксинами. Выявляется при отравлениях грибными ядами, алкоголем и медикаментами (анестетиками, наркотиками), уремии, диабетической коме, терминальных состояниях.

Физиологическая икота обычно кратковременная. При патологических сокращениях диафрагмы различают эпизоды преходящего икания (от нескольких минут до нескольких часов), персистирующую икоту, длящуюся более 2 суток, и длительно сохраняющуюся (от месяца и больше). Хотя обычно продолжительное иканье свидетельствует о наличии патологических предпосылок, в редких случаях оно может наблюдаться у здорового человека.

Причины икоты

Икота при физиологических состояниях

Наиболее часто иканье связано с неправильными пищевыми привычками: быстрой едой, недостаточным пережевыванием пищи, питанием всухомятку, курением натощак. Икота также провоцируется перееданием и питьем сильно газированных напитков, что приводит к растяжению желудка, раздражению вагусных рецепторов. При вынужденном положении тела, испуге, прохождении крупных кусков твердой пищи в пищеводном отверстии диафрагмы может ущемляться блуждающий нерв. В подобных случаях икание носит защитный характер и направлено на восстановление нормальной иннервации.

В детском, реже взрослом возрасте икота становится следствием вегетативной дисфункции, вызванной общим переохлаждением. При беременности учащение эпизодов икания потенцируется комплексом изменений, происходящих в организме женщины. Ведущей причиной является увеличение матки, которое сопровождается увеличением внутриабдоминального давления и смещением внутренних органов к диафрагме. Дополнительным фактором считается повышенная эмоциональность беременной.

Икота при поражении головного мозга

Причинами икания у пациентов с мозговой патологией обычно становится раздражение структур, прямо или опосредованно стимулирующих диафрагмальные сокращения. Наиболее часто приступы икоты отмечаются при патологических образованиях и процессах в задней черепной ямке. Однако возникновение симптома возможно и при другой локализации повреждений. Выявление часто рецидивирующей и упорной икоты может свидетельствовать о развитии таких заболеваний, как:

• Нарушения мозгового кровообращения. Приступы икания характерны для различных вариантов инсульта, особенно кровоизлияний в желудочки головного мозга. Присоединение непрекращающейся икоты служит прогностически неблагоприятным признаком и зачастую является признаком глубокой деструкции мозговой ткани с повреждением подкорковых структур.
• Воспалительные процессы. Икота развивается в рамках вирусных энцефалитов при краснухе, простом герпесе, полиомиелите, других воспалениях, вызванных нейтротропными вирусами (клещевом, японском комарином, летаргическом энцефалитах и т. д.). Раздражение участков мозга, провоцирующих иканье, наблюдается при менингококковых, туберкулезных, грибковых и других менингитах.
• Церебральные объемные новообразования. Патологическая эфферентация, которая потенцирует икоту, возникает при кистах и других объемных процессах, сдавливающих мозговую ткань. Симптом более типичен для опухолей ствола мозга. При первичных и метастатических злокачественных неоплазиях ситуация усугубляется раздражением нейронов при прорастании новообразования.
• Травмы головного мозга. Причины икоты у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, — отек мозговой ткани и раздражение стволовых нейроструктур вследствие внутричерепной гипертензии. Дополнительным фактором служат функциональные нарушения метаболизма нейронов, спровоцированные травматическими повреждениями и вызвавшие патологическую импульсацию.
• Эпилептическая болезнь. Крайне редко икота становится проявлением простого двигательного пароксизма при фокальной эпилепсии. Миоклония диафрагмы у таких пациентов является результатом патологической активности эпилептогенного фокуса. Нередко такое иканье сочетается с другими видами пароксизмов, предшествует в виде ауры развернутому припадку, служит проявлением гиперкинезов.
• Функциональные расстройства. Икоту может вызвать дисфункция ретикулярной формации, нарушение секреции отдельных медиаторов или их взаимодействия с рецепторами нейронов. Такие состояния характерны для больных с неврозами, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, синдромом Бирке. Иканье иногда развивается во время панической атаки у детей.

Икота при спинальной патологии

Поскольку рефлекторная дуга, вызывающая миоклонические сокращения диафрагмы, замыкается в шейных сегментах спинного мозга, икание бывает связано с повреждением спинномозговой ткани. Воспаления, травмы и объемные процессы иногда сопровождаются повышенной активностью двигательных нейронов, из отростков которых образуется диафрагмальный нерв. При наличии стойкой икоты исключаются:

• Травмы позвоночного столба. Повреждение серого и белого вещества спинного мозга, провоцирующее неконтролируемое сокращение мускульных волокон диафрагмы, наблюдается при ушибах позвоночника и компрессионных переломах в шейном отделе. При позвоночно-спинномозговых травмах появление непрерывной икоты рассматривается как неблагоприятный признак.
• Спинальные новообразования. Патологическое иканье возникает при эпендимомах и других интрамедуллярных опухолях, при которых развивается сегментарная симптоматика с раздражением спинномозговых моторных нейронов в зоне объемного процесса. Ситуация усугубляется метаболическими и деструктивными нарушениями в поврежденном участке.
• Миелит. Икота, сочетающаяся с одышкой, нарушениями мочеиспускания и болевой чувствительности, спастическим параличом конечностей, выявляется при инфекционной миелопатии и спинальном эпидуральном абсцессе с поражением верхнешейного отдела. Возбудителями воспаления, вызывающего спинальное повреждение, зачастую являются ВИЧ, сифилис, кокковая флора.

Икота при периферических невритах и невропатиях

Рефлекторное развитие патологического икания отмечается при поражениях корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений и нервов, соединяющих диафрагму с верхними сегментами шейного мозга. Как самостоятельный симптом икота у больных наблюдается редко. Зачастую данное проявление сочетается с другой очаговой неврологической симптоматикой в рамках таких патологических состояний, как:

• Корешковый синдром. При остеохондрозе, спондилезе, межпозвоночных грыжах насильственные сокращения диафрагмы возникают из-за сдавливания спинальных корешков на уровне II-VII шейных сегментов, из которых формируется диафрагмальный нерв. Кроме икоты больные жалуются на снижение чувствительности, боль в области затылка, шеи и над ключицей, нарушение наклонов и поворотов головы, подъема плеча. При опухолях, сдавливающих корешок, часто выявляется гипотрофия мышц шеи, лопатки, надплечья.
• Воспаление шейного сплетения. Сочетание икоты с сильной болью, нарушением чувствительности в области ушей, затылка, шеи и верхней части грудной клетки, затруднениями при разговоре, поворотах и наклонах головы характерно для шейного плексита. Такое патологическое состояние может наблюдаться при ангине, гриппе, туберкулезе и других инфекционных заболеваниях. Провоцирующим фактором также является компрессия сплетения увеличенными лимфоузлами при лимфадените, лимфогранулематозе и развитии опухолей в шейной области.

Икота при патологии диафрагмы

Непосредственной причиной икания является сокращение диафрагмальных волокон, соответственно этот симптом может обнаруживаться при воспалительных, травматических и других повреждениях мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полости. Предпосылки к запуску приступа рефлекторной икоты зависят от особенностей патологического процесса:

• Паралич диафрагмы. Ведущей в развитии симптома является вагусная афферентация, вызванная раздражением рецепторов на фоне смещения желудка и других органов брюшной полости, перегиба пищевода. В дополнение к периодически возникающим эпизодам икания пациенты с релаксацией диафрагмы предъявляют жалобы на нарушения дыхания, загрудинные боли и слабость после еды, иногда – диспепсию.
• Травматические повреждения. Зачастую некупируемая икота еще более утяжеляет симптоматику закрытых и открытых травм диафрагмы, усугубляя уже возникшие нарушения дыхания. Икание обычно развивается вследствие интенсивного раздражения рецепторов чувствительных волокон диафрагмального нерва при нарушении целостности мускульной перегородки.
• Диафрагмальная грыжа. Чаще всего приступы иканья вызваны компрессией влагалищного нерва в месте его перехода из грудной в брюшную полость. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вагус может сдавливаться кардией и дном желудка, пролабирующими в средостение. Икота нередко сочетается с загрудинной или опоясывающей болью после еды, дисфагией, изжогой.

Икота при заболеваниях пищевода

Симптом часто возникающего или длительного иканья наблюдается при эзофагеальной патологии, при которой сдавливается блуждающий нерв. Непосредственной причиной икоты становится патологическая афферентация, направленная на реализацию защитного рефлекса и восстановление нормальной нервной проводимости. Иканием в сочетании с патогномоничной симптоматикой могут проявляться:

• Увеличение объемов органа. Развитие длительных приступов некупируемого иканья у больных, страдающих расширением пищевода при ахалазии кардии, его доброкачественными опухолями или раком, обусловлено анатомической близостью органа к блуждающему нерву. Кроме патологического икания обычно наблюдается дисфагия, загрудинные боли.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Постоянный рефлюкс желудочного содержимого на эзофагеальную слизистую приводит к появлению эрозий пищевода, усугубляющихся воспалительными процессами. Усиление афферентации по чувствительным волокнам вагуса на фоне раздражения нервных окончаний в оболочках пищевода стимулирует рефлекс икания.
• Разрывы слизистой пищевода. Внезапный некупируемый приступ икоты иногда провоцируется травмами слизистой оболочки в кардиоэзофагеальной зоне при синдроме Меллори-Вейса, запускающими через волокна блуждающего нерва соответствующую рефлекторную дугу. При этом икание сочетается с кровавой рвотой, резкой загрудинной болью.

Икота при болезнях брюшных органов

У некоторых пациентов икание служит одним из проявлений патологии пищеварительного тракта, что связано с особенностями прохождения диафрагмально-брюшных ветвей диафрагмальных нервов и их анастомозирования с симпатическим сплетением диафрагмы. Дополнительную роль играет возможное раздражение вагуса при абдоминальных патологических процессах. Приступом икоты могут осложниться как хронические заболевания ЖКТ (атрофический гастрит, панкреатит), так и острая патология (кишечная непроходимость при ущемлении паховых, пупочных и бедренных грыж).

Эпизоды икания возможны при патологических процессах в правом подреберье: поддиафрагмальных абсцессах, приступах холецистита, желчных коликах. Особенностью таких состояний, кроме признаков органных поражений, является выявление френикус-симптома, свидетельствующего о раздражении (ирритации) диафрагмального нерва. Иногда икота возникает при травмах живота и во время абдоминальных операций, что связано преимущественно с вагусными эффектами. Для энтеритов, колитов, лямблиоза и гельминтозов характерно так называемое отраженное иканье.

Икота при торакальной патологии

Причиной проявления симптома у людей, страдающих кардиологическими, бронхопульмональными и медиастинальными болезнями, обычно служит раздражение блуждающего нерва, проходящего в средостении рядом с пищеводом. При локализации патологического очага в области диафрагмы возможна стимуляция диафрагмальных рецепторов, запускающих икание. Сочетание приступов икоты с болями, иррадиирующими в надплечье и шею, характерно для тератом средостения, которые сдавливают вагус.

Икота, возникающая при сухих диафрагмальных плевритах, часто затрудняет диагностический поиск. Ее сочетание с метеоризмом, напряжением брюшного пресса, болями в области подреберий и брюшной полости нередко ошибочно трактуется как дополнительный признак острого живота. Аналогичная ситуация отмечается при ведущем абдоминальном синдроме у больных с ТЭЛА и выраженных диспепсических явлениях при инфаркте легкого. В спорадических случаях икание на фоне тупых болей в грудной клетке и признаков сердечной недостаточности проявляется при посткардиотомном синдроме.

Икота при гинекологических заболеваниях

Отраженное икание иногда наблюдается при патологии матки и придатков (эндометрите, аднексите, доброкачественных и злокачественных опухолях). Механизм его возникновения пока остается неясным, хотя не исключается роль сложных регуляторных взаимодействий с вовлечением симпатических и парасимпатических волокон висцеральной нервной системы. Кроме того, вегетативная дисфункция вызывает развитие икоты при альгодисменорее. У пациенток также наблюдаются функциональные расстройства многих систем: диспепсия, обмороки, сердцебиение и др.

Икота при интоксикациях

Появление агональной икоты — грозный признак неблагоприятного течения тяжелых заболеваний и терминальных состояний. Обычно развитие симптома свидетельствует о грубых метаболических нарушениях в мозговой ткани, дисфункции ядер продолговатого мозга и подкорковых структур. Икание центрального генеза наблюдается при выраженных расстройствах метаболизма, вызванных функциональной недостаточностью различных органов и систем, — печеночной, уремической и диабетической комах. Интоксикационная икота возможна при ожоговой болезни, раковой кахексии.

Наиболее распространенными причинами экзогенных интоксикаций, протекающих с иканьем, являются отравления различными веществами: алкоголем, лекарственными препаратами миорелаксирующего, седирующего и анестетического действия, некоторыми гормональными средствами. Вероятной причиной появления симптома считается мозговая дисфункция с нарушением баланса возбуждающих и тормозящих влияний, изменением метаболизма нейронов, формированием очагов патологической активности.

Обследование

Диагностический поиск, направленный на уточнение причин икоты, проводится при ее сочетании с другими симптомами, частом возникновении, длительности приступов более 60 минут. План обследования составляется с учетом анамнеза и сопутствующей симптоматики. Наиболее часто первичной диагностикой занимается гастроэнтеролог, который по показаниям привлекает к осмотру больного других специалистов. В зависимости от предполагаемой причины появления симптома в целях экспресс-диагностики применяются:

• Эндоскопические исследования. Гастроскопия является наиболее информативным методом, позволяющим быстро объективизировать патологические изменения со стороны пищевода и желудка. При выявлении объемных образований, эрозий и язв в ходе эндоскопии выполняется биопсия для гистологического анализа материала.
• Рентгенологические методы. Рентгенография брюшной полости, рентген-исследование грудной клетки проводятся с целью обнаружения патологии ЖКТ, релаксации диафрагмы, плеврита, медиастинальных опухолей и других возможных причин икоты. Далее применяются РХПГ и другие рентген-контрастные методики.
• Ультразвуковые исследования.Сонография брюшной полости проводится для оценки эхоструктуры основных паренхиматозных органов и выявления свободной жидкости, по показаниям дополняется УЗИ желчного пузыря и печени. При подозрении на плеврит, медиастинальные опухоли показано УЗИ плевральной полости и средостения.
• Томография. При недостаточной информативности рентгенографии и сонографии производятся КТ, МСКТ и МРТ абдоминальной или торакальной полостей, отдельных органов. МРТ головы, позвоночника отличаются высокой точностью при диагностике церебральной и спинальной патологии. В сложных случаях выполняется МРТ всего тела.
• Электрофункциональные исследования. После исключения абдоминальных и торакальных причин икоты рекомендовано проведение электроэнцефалографии. Метод выявляет очаги патологической активности в головном мозге. Для уточнения уровня поражений нервной системы также осуществляется электронейрография и электромиография.
• Общий анализ крови. При высоком лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, повышенном СОЭ дальнейший диагностический поиск направлен на выявление воспалительных и неопластических процессов. Анализ часто дополняют исследованием ферментов (АЛТ, АСТ), определением уровня С-реактивного белка.

При получении предварительной информации о возможном заболевании, спровоцировавшем икоту, дальнейшее обследование выполняется по соответствующему протоколу и может включать широкий спектр лабораторно-инструментальных методов. Дифференциальная диагностика проводится между различными патологическими процессами, при которых возможно развитие икания.

При икоте рекомендуется пить воду маленькими глотками

Симптоматическая терапия

Эпизоды физиологической икоты проходят самостоятельно за 2-10 минут. Иногда для их более быстрого купирования достаточно отвлечься, 2-3 раза глубоко вдохнуть, задержать на некоторое время дыхание или выпить пару глотков воды. Если приступ продолжается, несмотря на предпринимаемые отвлекающие и рефлекторные методы, с учетом состояния пациента рекомендуется обратиться к участковому или семейному врачу, который назначит дальнейшее обследование, или вызвать скорую помощь при быстром утяжелении состояния больного.

До госпитализации и обследования для прекращения икоты медицинский работник может стимулировать некоторые рефлексогенные зоны в области лица и точках выхода диафрагмального нерва, интраназально установить катетер на глубину до 12 см. Иногда купирующий эффект оказывает внутривенное вливание препаратов кальция. При вероятном центральном и особенно психогенном генезе икания применяются седативные растительные препараты, транквилизаторы и нейролептические средства.

Внимание (это важно)!

Некупируемая икота, длящаяся более часа, может служить признаком интоксикации или тяжелой мозговой патологии. В таких случаях промедление с госпитализацией существенно ухудшает прогноз основного заболевания, приводит к необходимости назначения более сложных медикаментозных схем и проведения экстренных инвазивных вмешательств. Срочное обращение в скорую помощь необходимо при иканье, сочетающемся с рвотой, нарушениями чувствительности, двигательной активности и сознания. Поводом для тщательного обследования также являются повторяющиеся приступы икоты.

Литература

1. О рефлекторных сокращениях диафрагмы во время наркоза/ Плавинский А.А.// Клиническая хирургия. — 1964 — №12.

2. Лечение икоты методом воздействия на биологически активные точки/ Жунбин Ван, Цинхэ Ли// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 1995.

3. Некупируемая икота у пациента 64 лет/ Румянцева Д.Е., Трухманов А.С., Шептулина А.Ф. и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016 — №3.

4. Стойкая икота после эпидуральной анестезии при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава: клинический случай/ Черкасов М.А., Моханна М.И., Ибрагимов З.А., Рабаданов Р.Ш., Коваленко А.Н., Алиев А.Г.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017 – № 9.

Продолжаем: Эруктация, икота, аэрофагия: от симптомов к диагнозу и терапии. Часть 2

Икота встречается часто и происходит обычно случайно. Только при наличии множественных или длительных эпизодов икота, или сингультус, считается патологической. Неизвестно, играет ли она физиологическую роль. (Окончание. Начало материала здесь.)

Этиология

Икоту можно классифицировать, исходя из продолжительности. Длительностью более 48 часов классифицируется как стойкая, более 1 месяца — неукротимая.

Икота опосредуется рефлекторной дугой, состоящей из афферентных блуждающих, диафрагмальных и симпатических нервов с центром в стволе головного мозга, эфферентных нервов мышц диафрагмы и межреберных мышц. Вызвать ее могут патология или раздражение одной из ветвей этой рефлекторной дуги. Некоторые факты были хорошо задокументированы. Например, икота, вызванная инсультом, исчезла после лечения антикоагулянтами. Также был описан успешный исход после терапии менингита (Mandalà M. et al., 2010; Delèvaux I. et al., 2005; Sugimoto T. et al., 2008).

Не только повреждение соответствующих нервов может вызывать икоту, но и надпороговый раздражитель. Например, растяжение пищевода или желудка воздухом, пищей, употребление горячих жидкостей, а также гастроэзофагеальный рефлюкс и стенокардия (Fass R. et al., 1997; Pooran N. et al., 2006; Redondo-Cerezo E. et al., 2008; Kobayashi Z. et al,, 2009). Также было описано, что икота развивалась у пациентов с раком пищевода, после размещения стента в пищеводе, бронхоскопии, гастроскопии и во время электрической стимуляции левого предсердия (Turkyilmaz A., Eroglu A., 2008; Doshi H. et al., 2008). Длительная икота может быть вызвана инородным телом в ухе, присутствовать при опухолях шеи, неврологических расстройствах, диабете, уремии, алкоголизме и воспалительных или неопластических процессах в груди, таких как туберкулез, плеврит и рак. Гастроинтестинальные причины включают ГЭРБ и частичную непроходимость желудка.

Причины неукротимой икоты

♦ Стимуляция периферических нервов

Гастроинтестинальные:

• язва желудка, растяжение желудка,
• панкреатит, холецистолитиаз;

сердечно-сосудистые:

• инфаркт миокарда,
• перикардит;

локальное сжатие нерва:

• медиастинальные лимфатические узлы,
• абсцесс,
• инструментальные (интубация, катетеризация, стенты);

местная инфекция нерва (герпес);

легочные:

• пневмония,
• астма,
• опухоли легких.

♦ Центральная нервная система

• Сосудистые заболевания,
• опухоль,
• воспаление,
• травма,
• инфекционное заболевание,
• уремия.

♦ Системные факторы

• Лекарства и наркотики,
• электролитные нарушения,
• алкоголь.

Патогенез

Икота возникает в результате перемежающихся и принудительных спастических сокращений дыхательных мышц, что приводит к слышимым звукам.

Клиника

В большинстве случаев эпизоды икоты короткие и проходят спонтанно. Хроническая определена как длящаяся более 48 часов. Длительная и персистирующая икота может присутствовать в течение дней, месяцев и даже лет, создавая проблемы хронической слабости, расстройства сна, депрессии, потери веса и даже суицида.

Диагностика

Анамнез: другие симптомы и их продолжительность, использование лекарств, употребление наркотиков.

Физикальное обследование полное, включая уши, горло и нос; неврологическая оценка.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, на электролиты, мочевину, кортизол, амилазу, липазу, С-реактивный белок, функциональные пробы печени.

Инструментальные исследования: верхняя эндоскопия, ларингоскопия, ЭКГ, рентген и/или КТ грудной клетки и живота. В качестве последней надежды выступает МРТ головного мозга. Однако, как и манометрия пищевода, и 24-часовое измерение импеданса и рН, МРТ не всегда показана и может выполняться при наличии дополнительных симптомов или признаков. В большинстве случаев причины обнаружить не удается. Для оценки движения диафрагмы может быть выполнена флюороскопия.

Лечение

Большинство эпизодов икоты являются временными и саморазрешающимися и, возможно, вовсе не нуждаются в оценке или лечении. Когда икота начинается во время инвазивных процедур, таких как бронхоскопия, гастроскопия или во время инфузии анестетиков или химиотерапии, основная причина легко идентифицируется, и лечение должно быть направлено на нее. Если основная патология излечима, проблему можно решить. Но иногда действующий фактор не обнаруживается.

Общие меры воздействия включают задержку дыхания, быстрое непрерывное питье воды, раздражение носоглотки и пищевода, надувание шарика, надавливание на глазные яблоки. Может помочь раздражение глотки назогастральным катетером натощак. Применяемые медикаменты включают баклофен (от 5 до 20 мг 3 раза в день), метоклопрамид, хлорпромазин, галоперидол, амитриптилин, карбамазепин и нифедипин. В отдельных случаях применяется оперативная аблация диафрагмального нерва. У младенцев стимуляция последнего осуществляется оперативным размещением электродов.

Аэрофагия

При этом функциональном расстройстве пациенты так часто проглатывают воздух и в таких больших количествах, что это приводит к появлению симптомов. Часть проглоченного воздуха вентилируется через желудочные отрыжки, а часть достигает кишечника, где вызывает вздутие живота.

Клинические симптомы многообразны — вплоть до опасных степеней растяжения просвета. Были описаны некоторые случаи у детей с психическими расстройствами, когда экстремальные объемы проглатываемого воздуха приводили к крайней дилатации желудка и кишечника с последующим заворотом желудка, илеусом и затруднениями дыхания (van der Kolk M. B. еt al., 1999; Komuro H. еt al., 2005; Frye R. E., Hait E. J., 2008).

Вздутие живота — частый симптом у пациентов с синдромом раздраженной кишки, функциональной диспепсией и запором. Но аэрофагия у них встречается очень редко.

Физиология

Проглатывание воздуха во время еды и питья — нормальный физиологический акт. В исследовании здоровых лиц, проглатывающих 10 мл жидкости, показано, что при этом захватываются 8–32 мл воздуха (Pouderoux P. et al., 1996). В вертикальном положении он скапливается в проксимальном отделе желудка. Растяжение свода последнего вызывает транзиторную релаксацию НПС, что позволяет воздуху выходить. Проглатывание напитков, содержащих углекислый газ, провоцирует отрыжку по тому же механизму (Tew S. et al., 2000). Как только воздух прошел НПС и поступил в тело пищевода, растяжение последнего приводит к расслаблению ВПС, что позволяет воздуху направляться в глотку.

Большинство людей со значительной отрыжкой полагают, что это следствие некоего рода органического заболевания. Часто пациенты убеждены, что у них необычно высокая продукция газа в желудке или кишечнике. У лиц с нормальной когнитивной функцией аэрофагия ассоциируется с ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, но такая связь подтверждена плохо. Хроническая аэрофагия у детей может приВести к растяжению петель кишечника с истончением мускулатуры передней брюшной стенки.

Клиника

Другими симптомами являются метеоризм, абдоминальная или эпигастральная боль и запор. Желудочная отрыжка обычно не является преобладающим признаком, а наджелудочная вообще не наблюдается у пациентов с аэрофагией.

Нюансы:

• Аэрофагия включает чрезмерное глотание воздуха, вызывающее прогрессивное растяжение живота. Симптомами у детей является запавший живот утром, прогрессивное вздутие живота в течение дня, видимое, часто слышимое глотание воздуха и чрезмерный метеоризм. Разрешение вздутия живота происходит ночью в результате абсорбции газа и метеоризма.

• Патологическая аэрофагия детства определяется как хроническое состояние, связанное с желудочно-кишечными симптомами, такими как боль в животе и эпигастрии, снижение аппетита и отрыжка.

• Аэрофагия может быть не только хронической, но и возникнуть как неожиданный острый приступ.

Диагностика

Согласно третьему Римскому консенсусу, идентификация пациента с аэрофагией должна включать по крайней мере два следующих критерия:

• глотание воздуха;
• вздутие живота;
• повторяющаяся отрыжка и/или увеличивающийся метеоризм.

Анамнез. Аэрофагию можно установить с помощью опроса. Вздутие, отрыжка, метеоризм, растяжение брюшной стенки, запор, абдоминальная боль, нет рвоты.

Физикальное исследование: увеличенный тимпанит по животу, нормальные кишечные звуки, никаких признаков илеуса; может быть после жевания жевательной резинки или курения.

Лабораторные исследования: полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, функциональные тесты почек и печени, тестирование целиакии, радиоиммуносорбентный и радиоаллергосорбентный тесты, биохимические показатели железа, анализ на кальпротектин, анализ мочи.

Инструментальные исследования. Рентген живота. Растяжение кишечника, большой объем воздуха в кишечнике, отсутствие уровней газ/жидкость. Верхняя эндоскопия по усмотрению.

Наиболее удовлетворительным диагностическим критерием является вздутие живота, которое постепенно увеличивается в течение дня (минимальное рано утром и максимальное к концу вечера), усиление метеоризма во время сна и кишечных звуков при аускультации растянутого живота. Рентгенограмма, сделанная в конце дня, показывает растянутый воздухом желудок и нарастание объема газа в тонкой и толстой кишке без признаков обструкции.

Дифференциальная диагностика с механической непроходимостью может быть затруднена. Около 30 % пациентов после поступления в отделение неотложной помощи подвергались негативной диагностической лапаротомии (Bredenoord A. J., 2013). При ретроспективном осмотре рентгенограмм живота были только растянутые кишечные петли, но не уровни воздуха и жидкости, следовательно, признаки обструкции отсутствовали. Таким образом, у этих пациентов нужно избегать лапаротомии (Bredenoord A. J., 2013).

При синдроме раздраженной толстой кишки и запоре также может быть обнаружен увеличенный объем воздуха в кишечнике, однако не наблюдается повышенного проглатывания воздуха (Bredenoord A. J., 2013).

Лечение

Основывается главным образом на экспертном заключении, поскольку нет контролируемых исследований. Для лечения рекомендуется дифференциация пациентов с хроническими стабильными симптомами от пациентов с острыми и тяжелыми эпизодами аэрофагии, которые могут приВести к угрожающей ситуации. Последнее происходит преимущественно при психических отклонениях и может способствовать появлению заворота, непроходимости и затруднению дыхания из-за увеличения давления в брюшной полости. В этом случае постановка назогастрального зонда для эвакуации воздуха из желудка кажется разумной, а седативные средства, такие как лоразепам, могут помочь уменьшить повторное глотание воздуха (Bredenoord A. J., 2013).

У большинства пациентов симптомы хронические, и у них оправдан другой подход. Целесообразно ограничить потребление газированных напитков и медленно есть. Такие препараты, как эспумизан, предотвращают образование газов в кишечнике и могут облегчать симптомы. В случае запора, вторичного к растяжению тонкой и толстой кишки, указывается использование слабительных средств (Bredenoord A. J., 2013).

• Врач общей практики
• Гастроэнтерология

Продолжаем: Будь здоров, не икай!

Ее «нападение» может поставить в курьезное положение и даже разрушить планы. При этом обычно она невинна, как младенец. Который, кстати, начинает икать еще, будучи 17-18-недельным плодом в материнской утробе. Откуда берется эта странная реакция? Почему мы вдруг издаем нелепые звуки, можно ли быстро привести себя в порядок и перестать быть смешным для окружающих?

Что со мной?

В переводе с латинского языка икота означает «отдышаться во время плача». И действительно, она немного напоминает секундную передышку в процессе истерического рыдания.

Физиологически реакция, длящаяся 1-2 секунды, протекает в два этапа. Вначале внезапно и непроизвольно сокращаются межреберные мышцы и мышечная перегородка, которая отделяет грудную и брюшную полость, — диафрагма.

Вслед за этим резко закрывается голосовая щель, и раздается комичный звук, который мы не можем контролировать.

В одну минуту организм способен производить от 4 до 60 последовательных сокращений, сопровождающихся неунывающим «ииик».

Чаще всего икота проходит сама собой спустя несколько минут. Но бывает и так, что реакция длится дольше, иногда — намного.

Так, острая икота продолжается до 48 часов, а упорная — на протяжении месяца и дольше. Последний вариант самый неблагоприятный: такие эпизоды очень сложно корректировать и контролировать.

Рекордсменом в этом «разряде» признан американец Чарльз Осборн из штата Айова, занесенный в книгу рекордов Гиннеса. Он начал икать, пытаясь взвесить свинью, предназначенную на убой. Приступ продолжался в течение следующих 68 лет. Первые десятилетия Осборн икал примерно 40 раз в минуту, а во второй половине жизни ему стало в два раза легче — количество сокращений снизилось до 20 раз в минуту.

За почти семь десятков лет американец икал более 430 миллионов раз. Врачи не смогли ему помочь, и Осборн смирился со своим положением. Он настолько притерпелся к своей «особенности», что она не помешала ему жениться и воспитать восьмерых детей. Осборн умер в 97 лет, так и не узнав, почему, собственно, ему пришлось жить, икая. Однако обычно установить, что же вызывает реакцию, можно.

Причины — серьезные и не очень

Кратковременная икота чаще всего появляется, если съесть «что-нибудь не то». Ее самые распространенные причины:

• • переедание;
• • злоупотребление острой пищей;
• • прием алкоголя;
• • прием газированных напитков;
• • употребление очень горячей или очень холодной пищи;
• • заглатывание слишком большого количества воздуха во время еды.

Совсем иные причины у острой икоты. Как правило, она появляется при раздражении блуждающего или диафрагмального нерва, контролирующих сокращения диафрагмы, которое, в свою очередь, возникает при ряде заболеваний и состояний. Среди них:

• боль в горле;
• раздражение барабанной перепонки (например, инородным телом);
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• опухоль или киста пищевода.

Стойкая икота может свидетельствовать о серьезных болезнях, прежде всего, поражении центральной нервной системы, например, инсульте, рассеянном склерозе, опухолях, менингите и энцефалите, скоплении жидкости в головном мозге. Кроме того, неконтролируемые сокращения диафрагмы могут происходить при злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, почечной недостаточности, болезни Паркинсона и других патологиях.

Развитию продолжительного приступа икоты могут способствовать и некоторые лекарства, в частности транквилизаторы, химиотерапевтические средства.

Около 42% пациентов, получающих комбинацию препарата для лечения опухолей цисплатина и гормонального средства дексаметазона, испытывают икоту.

И все же иногда точно определить причину реакции невозможно. К примеру, неизвестно, почему икает малыш в утробе матери. Впрочем, неонатологи уверяют, что она совсем не вредит малышу — напротив, его легкие так тренируются к жизни вне матки. А вот после рождения икота приносит существенный дискомфорт, который заставляет встать на тропу войны с непредсказуемой реакцией.

Испугаться и встать на голову

Народная мудрость — неисчерпаемый кладезь советов, как избавиться от икоты. Поскольку последняя чаще всего проходит самостоятельно, многие фольклорные рекомендации действительно помогают.

Как бы то ни было, что-то предпринимать действительно легче, чем смиренно ждать, пока проблема разрешится сама собой. И чтобы у читателей была возможность размяться во время очередного эпизода икоты, мы собрали самые популярные способы борьбы с ней.

1. Вдыхайте и выдыхайте из бумажного пакета. Не используйте с этой целью полиэтилен и, тем более, не надевайте его на голову!

2. Съешьте чайную ложку сахарного песка.

3. Задержите дыхание на короткое время, затем выдохните. Повторяйте 3-4 раза каждые 20 минут.

4. Потяните себя за язык.

5. Потрите глаза.

6. Встаньте на голову (если можете).

7. Надавите ложкой на корень языка.

8. Мягко надавливайте себе на нос, когда глотаете.

9. Подтяните колени к груди и поддерживайте это положение.

10. Закройте одновременно нос и рот и сильно выдохните.

11. Расслабьтесь и дышите медленно и размеренно.

12. Попросите родных и близких испугать вас.

13. Медленно выпейте стакан холодной воды или прополощите ей горло.

14. Съешьте лимон.

Испытывать на себе эффективность народных способов борьбы с икотой имеет смысл, когда приступ длится менее 48 часов. Если эта отметка пройдена, следует обратиться к врачу, который выяснит причину и назначит лечение как основного заболевания, так и его последствия в форме уже совсем не смешной реакции. К счастью, чаще всего икота так и остается лишь нелепостью, не имеющей последствий.

Автор: Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист

Фото © nicoletaionescu / © nicoletaionescu / © piotr_marcinski / Фотобанк Фотодженика
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Продолжаем: Как остановить икоту

Икота – непроизвольная реакция, которая проявляется в судорожном сокращении межреберных мышц и диафрагмы. В результате происходит внезапное смыкание дыхательных путей, которое сопровождается характерным звуком. Икота может иметь физиологический характер или быть симптомом прогрессирующего заболевания. Если приступы повторяются регулярно и длятся долго, необходимо обратиться к врачу для комплексной диагностики и лечения.

Причины продолжительной икоты

• быстрого употребления пищи, питания в сухомятку, переедания, злоупотребления горячей и острой едой (раздражает слизистые оболочки);
• резкого заглатывания воздуха, внезапного кашля или судорожного дыхания;
• частого употребления газированных и спиртных напитков;
• переохлаждения организма, резкого изменения температуры.

Также физиологической причиной постоянной икоты может быть хронический стресс, ситуативное волнение, внезапный испуг. При невротической патологии происходит спазм периферических нервов или ЦНС. Заболевания, которые могут сопровождаться икотой: ГЭРБ, инсульт, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, менингит, диафрагмальный плеврит, пневмония, перикардит, др. Иногда неконтролируемое сокращение диафрагмы появляется после операции на брюшной полости или грудной клетке.

Женщины часто страдают от икоты во время беременности. Основная причина икоты у детей до 1 года – заглатывание воздуха во время кормления. Неприятное состояние может быть связано с перекармливанием, которое приводит к растяжению стенок желудка. У новорожденного вызвать икоту может незрелость дыхательных органов, а у ребенка постарше – резкая смена положения.

Виды икоты

По продолжительности выделяют такие виды икоты:

• кратковременная – неприятное состояние проходит в течение 2-10 минут;
• персистирующая – проблема беспокоит на протяжении 2 и более часов;
• некупируемая – икота продолжается более месяца (серьезный повод обратиться к врачу).

По локализации патологического процесса, который стал причиной непроизвольного сокращения диафрагмы:

• центральная – возникает в случае поражения головного или спинного мозга, вызванного эпилепсией, аутоиммунными отклонениями, менингитом, травмами, др.;
• периферическая – появление икоты происходит в результате функционального нарушения работы диафрагмального нерва (болезни ЖКТ, дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы);
• токсическая – возникновение этого вида икоты чаще наблюдается у взрослых людей на фоне нездорового отношения к еде, длительного курения или приема глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем.

Чем опасна икота

Непродолжительное икание не влияет на здоровье. Если приступ длится более 2 дней, развиваются серьезные осложнения. Так, у человека пропадает аппетит, усиливается психоэмоциональное напряжение, могут появиться проблемы с дыханием. Очень длительная икота может быть признаком перенесенного инсульта, прогрессирующей аневризмы головного мозга, хронической интоксикации организма. В таком случае у пациента будут дополнительные симптомы: боли в голове или грудной клетке, дискомфорт в глотке, спутанность сознания, повышение температуры, др.

Как остановить икоту

Справиться с физиологической икотой можно самостоятельно в домашних условиях. Вот несколько проверенных способов избавиться от неприятного состояния:

• сделайте глубокий вдох и задержите дыхание, насколько это возможно, повторите процедуру несколько раз;
• медленно пейте воду, стенки желудка растягиваются, и орган давит на диафрагму, останавливая неконтролируемое сокращение;
• согревание и теплое питье эффективно, если причиной проблемы стало переохлаждение организма;
• сжимание пальцев в кулак помогает переключить фокус нервного раздражителя и приступ прекращается;
• задержка дыхания и выдыхание через закрытый нос обеспечивает нормализацию функции блуждающего нерва.

Чтобы помочь новорожденному при икоте, придайте младенцу вертикальное положение, так легче выйдет лишний воздух.

Методы диагностики патологии

Возможных причин появления икоты много, поэтому патологическое состояние требует комплексной диагностики:

• лабораторные исследования – ОАК с лейкоформулой, ОАМ, биохимический анализ крови, тесты на содержание калия, натрия и хлора, уровень мочевины и креатинина;
• аппаратные обследования – УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентген грудной клетки, МРТ головного мозга, др.

Конкретный план диагностики назначается индивидуально с учетом клинических особенностей течения патологического состояния.

Способы остановить патологическую икоту

Тактика консервативной терапии полностью зависит от причины развития икания. Зачастую лечение проводится с помощью таких препаратов: противосудорожные, ингибиторы протонной помпы, нейролептики, миорелаксанты, др. При сахарном диабете необходимо нормализовать уровень глюкозы, а при патологиях щитовидки показана гормонозаместительная терапия. При тяжелой некупируемой икоте помогает блокада диафрагмального нерва. При анатомических изменениях внутренних органов и выявлении новообразований проводят хирургическое лечение.

Профилактика икоты

Необходимые меры профилактики:

• тщательное пережевывание пищи, питание в меру, исключение острых и пряных блюд из рациона;
• ограничение употребления спиртного, газированных напитков, отказ от курения;
• прием лекарств только по назначению врача, своевременное лечение болезней органов дыхания, ЖКТ, нервной системы.

Рекомендации по профилактике икоты у новорожденных:

• выкладывайте ребенка на живот перед кормлением;
• строго следите за правильностью прикладывания к груди;
• малыш должен быть в удобной позе во время кормления.

Как прекратить икоту – лечение в «МедПросвет»

Если вас беспокоят приступы икоты, приходите на первичную консультацию врача – терапевта (педиатра) в медицинский центр «МедПросвет». Опытные врачи быстро определят причину икания и подберут индивидуальный план лечения. Записывайтесь на прием в клинику «МедПросвет» – мы поможем быстро остановить икоту у взрослых и детей!

Видео: Патологическая икота